106-1學期北科服務-學習課程－機構申請表
【拜訪時有提到的注意事項】
▶106學年起已取消小組TA制度，請欲申請的機構種子老師們與「校內授課老師」及「校方行政」保持密切聯繫。
▶課程20小時的時數包含「機構內部行前訓練」、「服務前籌備」、「實際服務」、「活動後場復」及「服務結束後的反思」。
（簡單來說，只要學生做跟課程＆機構有關的都算在時數內。）
▶整體安排重點請以「學生的學習＆能關注的社會議題」為主，並於申請表格中的「反思階段」與「慶賀階段」清楚呈現。
▶請安排10/16-12/31之間的日期，包含機構內部行前訓練。
▶「期初校方大型體訓練」與「期末慶賀大型頒獎典禮」因效果不佳已取消，請老師們務必安排小組於第一次服務前的行前訓練，並於申請表格「準備階段」清楚規劃訓練內容，也建議機構可於最後一次服務時安排慶賀，讓北科學生有機會向服務對象與機構種子老師道謝與道別。
▶申請表格中「至機構服務時的注意事項」請越清楚詳細越好！（內容會同時註記於合約書內）
▶填寫申請內容時請站著學生的角度（包括文字），如果機構可以負荷，也請盡量協助提供學生往返至機構的平安保險、交通與餐費，以減輕學生的負擔。
▶未來針對學生「請假」與「期末缺時數」相關制度會於開學前公告。
▶請機構種子老師務必於北科學生進行全學期服務時全程在場，並於期末時針對學生個別評分與填寫評語。
▶申請表格請於8/31(四)前Mail至「ntutsl97@ntut.edu.tw」，如果有需要學生額外填寫機構版的特殊報名表，也請一併附上（會註記在申請表格中的「此方案申請方式」）。
▶填寫中如有任何問題，請隨時與果子老師聯繫！
▶北科的服務-學習屬於「課程」，主要調整學生的心態與價值觀，請勿安排與課程不符合的內容，如果機構需求與課程理念不符不予以申請。
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【無法安排服務的日期】
▶10/15(日)之前(含10/15當天)
▶10/28(六)-10/29(日)→北科校慶
▶1/1(一)後(含1/1當天)
【可安排服務但簽約前須再三確認的日期】
▶期中考預備週→10/30(一)-11/5(日)
▶期中考週→11/6(一)-11/10(五)（每個系的考試日期不盡相同）
▶週一至週五的上午8時至下午18時（避免學生翹課進行服務）
【合作機構資訊】
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▶ 合作機構全名 |
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▶ 合作機構市內電話 |
(02) |
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▶ 合作機構地址 |
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▶ 合作機構官網 |
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【方案初步資訊】
（請在符合的項目中填入█，對象及性質可複選）
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▶ 合作機構簡稱 |
(此欄由課程行政填寫) |
▶ 合作機構方案編號 |
(此欄由課程行政填寫) |
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▶ 方案接觸對象 （可複選） |
☐0至6歲學齡前幼兒 ☐國小學童 ☐國中學童 ☐高中學童 ☐一般長者 |
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☐20歲以下身心障礙學童 ☐20歲以上身心障礙成年 ☐其他間接服務 |
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▶ 人數 |
約 人 (請填寫北科大學生至機構單次接觸上述對象的人數) |
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▶ 方案性質 （可複選） |
☐課業輔導 ☐遠距課輔 ☐品格教育或生命教育 ☐才藝教學(例如:電腦.音樂…等) ☐營隊活動 |
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☐活動設計(活動內容由北科大學生規劃與設計，並於活動前將活動企畫交由種子老師審核。) |
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☐活動帶領(活動內容由種子老師規劃與設計，北科大學生僅配合。) ☐活動後場地復原 |
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☐外出協助 ☐活動支援(例如:義賣.園遊會.歌唱比賽.啦啦隊競賽…等) ☐食物包整理 |
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☐街頭勸募 ☐環境保護(淨山.淨灘.資源回收…等) ☐生命故事及影像紀錄 ☐其他 |
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▶ 方案執行週期 （指實際服務日期） |
☐週期性(頻率為一週一次或是多週一次，且皆固定於同星期。例如：都是在週四晚上。) |
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☐非週期性(其中一次或一次以上不固定於同星期。例如：日期有星期六下午，也有星期日上午。) |
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▶ 預計招募組數 |
共 組 |
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【機構種子老師聯絡資訊】
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▶ 種子老師姓名 |
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▶ 種子老師 照片 |
▶請於信件內夾帶「個人照電子檔」 ▶臉部須清晰能辨識，可使用活潑的生活照 ▶請勿直接貼上以免表格毀損，謝謝！ |
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▶ 聯絡電話與分機 |
(02) |
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▶ 學生方便電聯的 星期與時段 |
(請自行修改，此段敘述看完後可刪除) 週一至週五 →08:00-12:00/13:00-18:00 週六至週日 →08:00-12:00/13:00-18:00 |
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▶ 其他聯繫方式 |
Line ID→ FB暱稱→ |
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▶ 方案申請電子信箱 |
(請填寫可收電子郵件之地址，此段敘述看完後可刪除) |
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▶ 方案執行地址 |
(如每次服務地點不一，請於下方服務說明欄位詳述，此段敘述看完後可刪除) |
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▶ 交通方式 |
(請提供北科大學生至「方案執行地點」之最佳交通與轉乘資訊，此段敘述看完後可刪除) |
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（粉紅色底的資訊，為方便課程承辦人員於有問題時確認及聯繫用，不會公告至網站上，請放心填寫！） |
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▶ 種子老師手機 |
09- |
▶ 方案密碼 |
▶一組密碼總共六碼，格式為前兩碼大寫英文+後四碼數字，例如:ZA2771 ▶一個方案一個密碼，密碼不得重複 ▶請盡量不要設定學生容易破解的密碼，例如:AA1111、AB1234、CD9487、EF9453…等 ▶整段敘述看完後可刪除 |
【方案執行相關資訊】
（依課程四大階段：準備→服務→反思→慶賀）
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第一階段：準備 |
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第二階段：服務 |
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【校外課程時間分配】 (課程時數限定為至少20小時，若超過20小時，修課學生、校外種子老師及校內授課老師簽約前談妥後仍可辦理，但不宜於簽約後任意更改不符合課程之內容，或更改服務及集訓之時數及次數。)
【服務行前訓練】 （指機構於第一次服務前單方面給予專業內容）
【服務行前籌備】 （指小組於服務前的討論、預備及演練） ✔須於每次實際服務前？分鐘抵達預備。
【學生須具備特長】 ✔ ✔ ✔ |
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【服務方案說明】 ▶ 方案名稱→(此格由承辦人驗證後填寫) ▶ 服務日期、星期與時間→
【至機構服務時的注意事項】 （以下為機構特別需求，如為全體須遵守的將註記於共同注意事項。） 1. 2. 3. 4. 5.
【機構可提供福利項目】 （請於簽訂合約前確認各項目細節，包含金額與方式。）
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第三階段：反思 |
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第四階段：慶賀 |
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【希望修課學生透過服務體驗關注的社會議題】 ✔ ✔ ✔ |
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【至機構服務可學習收穫之處】 （請以條列式列出學生。） ▶ ▶ ▶
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【服務-學習課程共同注意事項】 １.服務-學習課程分為「校內室內課程」、「校外實際服務」、「服務前籌備」與「反思」，缺一不可。 ２.校內課程請依授課老師上課標準訂定。 ３.校外服務僅能安排於課後，不得安排於與其他正式課程衝突之時段(含服務-學習校內課及班週會)，不論該時段是否有集合，都不得以公假或事假方式進行服務，違者當次服務不列入記錄。 ４.進行校外服務時，請務必全程配戴課程所規定之名牌。 ５.服務時請注意言行舉止與服裝，不得說不雅字眼、穿著暴露及穿著露出腳趾的鞋子，且不得於服務時有菸酒味。 ６.當次服務或訓練請提前至少5至30分鐘抵達(請依機構規定)，並請同學切勿遲到、早退或缺席，逾時者當次服務一律不列入記錄。 ７.服務內容必須符合課程需求，且不得於服務及反思過程中從事與服務無關之內容(如使用手機、睡覺、寫作業等)；如服務內容有疑慮(如與合約不同之服務內容、長時間勞務性打掃工作等)，請務必立即反應給授課老師及校方。 ８.每次服務結束後的小組反思時間、地點、方式由各組負責與種子老師依當次服務狀況評估，無故未參與者當次服務不列入記錄。 ９.訂定好之服務日期不得任意更動，如須請假必須先經過校方審核，非不可抗力因素(如喪假)不得准假。校方准假後(須附證明)，須與種子老師協調補時數確切日期，並於時限內繳交「修課小組服務時間異動申請書」。 10.學期末依規定必須製作課程作業，並出席慶賀；學期結束，授課老師及機構種子老師會依校外服務及課堂表現評學期成績。 |
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【服務場域照片】 （請提供學生選擇此方案會碰到的場地或畫面相關照片，6張以內，不強制提供。） |
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【此方案申請方式】 (請填寫學生申請的方式與階段，例如:面試) 第一階段→至北科大服務-學習網「資料下載區」下載「106-1服務-學習課程機構方案申請表」 第二階段→ |
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106-1學期北科服務-學習課程－機構申請表0814(odt).odt